Обмеження грижі

Обмеження грижі - найбільш часте і грізне ускладнення абдомінальних гриж. Ущемлені грижі є гострим хірургічним станом, що вимагає невідкладного втручання, і поступаються за частотою виникнення тільки гострого апендициту, гострого холециститу і гострого панкреатиту. В оперативній гастроентерології обмеження грижі діагностується в 3-15% випадків. 

Обмеження грижі пов`язано з раптовим здавленням вмісту грижового мішка (сальника, тонкої кишки та ін. Органів) в грижових воротах (дефектах передньої черевної стінки, отвори діафрагми, кишенях черевної порожнини і т. Д.). Ущемлення можуть піддаватися будь-абдомінальні грижі: пахові (60%), стегнові (25%), пупкові (10%), рідше - грижі білої лінії живота, стравохідного отвору діафрагми, післяопераційні грижі. Обмеження грижі пов`язано з небезпекою розвитку некрозу здавлених органів, кишкової непрохідності, перитоніту.

Види обмеження грижі

Залежно від здавленого в грижових воротах органу розрізняють грижі з утиском кишечника, сальника, шлунка, сечового міхура, матки та її придатків.

Ступінь перекриття просвіту порожнього органа при обмеженні грижі може бути неповною (пристеночной) і повною. У ряді випадків, наприклад, при обмеженні дивертикулу Меккеля або червоподібного відростка, перекриття просвіту органу не спостерігається зовсім.

За особливостями розвитку виділяють антеградное, ретроградний, помилкове (уявне), раптове (в разі відсутності грижового анамнезу) обмеження грижі.

Існує два механізми обмеження грижі: еластичний і каловий. Еластичне обмеження розвивається в разі одномоментного виходження через вузькі грижові ворота великого обсягу грижового вмісту. Внутрішні органи, укладені в грижової мішок, не можуть вправитися в черевну порожнину самостійно. Їх обмеження вузьким кільцем грижових воріт призводить до розвитку ішемії, вираженого больового синдрому, стійкого м`язового спазму грижових воріт, ще більш утяжеляются обмеження грижі.

Калові обмеження розвивається при різкому переповненні приводить петлі кишечника, що потрапила в грижової мішок, кишковим вмістом. При цьому відвідний відділ кишки ущільнюється і ущемляється в грижових воротах разом з брижі. Калові обмеження часто розвивається при довгоіснуючих невправімих грижах.

Обмеження грижі може бути первинним і вторинним. Первинне обмеження зустрічається рідше і виникає на тлі одномоментного надзвичайного зусилля, в результаті якого відбувається одночасне утворення що раніше не існувала грижі і її здавлення. Вторинне обмеження відбувається на тлі наявної раніше грижі черевної стінки.

Причини обмеження грижі

Основним механізмом обмеження грижі служить різке одномоментне або періодично повторюється підвищення внутрішньочеревного тиску, яке може бути пов`язане з надмірним фізичним зусиллям, запорами, кашлем (при бронхіті, пневмонії), Утрудненим сечовипусканням (при аденомі простати), Важкими пологами, плачем та ін. Розвитку та ущемлення грижі сприяє слабкість мускулатури черевної стінки, атонія кишечника у літніх людей, травматичні ушкодження живота, оперативні втручання, схуднення.

Після нормалізації внутрішньочеревного тиску грижові ворота зменшуються в розмірах і обмежують вийшов за їх межі грижової мішок. При цьому ймовірність розвитку утиску не залежить від діаметра грижових воріт і величини грижі.

Симптоми обмеження грижі

Обмеження грижі характеризується наступними ознаками: різкою локальним або розлитим болем в животі, неможливістю вправити грижу, напруженістю і хворобливістю грижовоговипинання, відсутністю симптому "кашльового поштовху".

Головним сигналом обмеження грижі служить біль, розвивається на висоті фізичного зусилля або напруги і не стихає в спокої. Біль настільки інтенсивна, що пацієнт часто не може втриматися від стонов- його поведінка стає неспокійним. В об`єктивному статусі відзначається блідість шкірних покривів, явища больового шоку - тахікардія і гіпотонія.

Залежно від виду защемленої грижі біль може віддавати в епігастральній ділянці, центр живота, пах, стегно. При виникненні кишкової непрохідності біль приймає спастичний характер. Больовий синдром, як правило, виражений протягом декількох годин, до тих пір, поки не розвинеться некроз защемленого органу і не відбудеться загибель нервових елементів. При калових ущемлення больовий синдром і інтоксикація виражені слабше, повільніше розвивається некроз кишки.

При обмеженні грижі може виникати одноразова блювота, яка спочатку має рефлекторний механізм. З розвитком кишкової непрохідності блювота стає постійною і набуває каловий характер.

У ситуаціях часткового обмеження грижі явища непрохідності, як правило, не виникають. У цьому випадку, крім болю, можуть турбувати тенезми, затримка газів, дизуричні розлади (прискорені хворобливі сечовипускання, гематурія).

Тривало існуюче обмеження грижі може призводити до утворення флегмони грижового мішка, яка розпізнається за характерними місцевих симптомів: набряку і гіперемії шкірних покривів, хворобливості грижовоговипинання і флуктуації над ним. Цей стан супроводжується загальною симптоматикою - високою лихоманкою, посиленням інтоксикації.

Результатом вчасно не усунутого обмеження грижі служить розлитої перитоніт, викликаний переходом запалення на очеревину або перфорацією розтягнутого відділу ущемленої кишки.

Діагностика обмеження грижі

При наявності грижового анамнезу та типової клініки діагностика утиску грижі не представляє складності. При фізикальному обстеженні пацієнта звертають увагу на наявність напруженого хворобливого грижовоговипинання, яка не зникає при зміні положення тіла. Патогномонічним ознакою обмеження грижі служить відсутність передавального кашльового поштовху, що пов`язано з повним відмежуванням грижового мішка від черевної порожнини ущемлюють кільцем. Перистальтика над защемленої грижі не вислушівается- іноді відзначаються симптоми непрохідності кишечника (симптом Валя, шум плескоту і ін.). Нерідко спостерігається асиметрія живота, позитивні перитонеальні симптоми.

При наявності кишкової непрохідності оглядова рентгенографія черевної порожнини виявляє чаші Клойбера. З метою диференціальної діагностики проводиться УЗД органів черевної порожнини. Обмеження стегнової і пахової грижі слід відрізняти від гидроцеле, сперматоцеле, орхіепідідіміта, пахового лімфаденіту.

Лікування ущемлення грижі

Незалежно від різновиду, локалізації і термінів обмеження, ускладнені грижі підлягають негайному хірургічному лікуванню. На догоспітальному етапі категорично неприпустимі спроби вправлення защемленої грижі, самостійне введення спазмолітиків і анальгетиків, прийом проносних. Операція при обмеженні грижі проводиться за життєвими показаннями.

Хірургічне втручання при обмеженні грижі переслідує мети звільнення здавлених органів, обстеження защемленого органу на предмет його життєздатності, резекції некротизированного ділянки, проведення пластики грижових воріт (герниопластики місцевими тканинами або за допомогою синтетичних протезів).

Найбільш відповідальним моментом операції є оцінка життєздатності защемленої петлі кишечника. Критеріями життєздатності кишки служать відновлення її тонусу і фізіологічної забарвлення після звільнення з обмежує кільця, гладкість і блиск серозної оболонки, відсутність странгуляційної борозни, наявність пульсації брижових судин, збереження перистальтики. При наявності всіх зазначених ознак, кишка визнається життєздатною і занурюється в черевну порожнину.

В іншому випадку при обмеженні грижі потрібне проведення резекції ділянки кишки з накладенням анастомозу "кінець в кінець". При неможливості виконання резекції некротизованої кишки накладається кишковий свищ (Ентеростоміі, колостома).

Проведення первинної пластики черевної стінки протипоказано при перитоніті і флегмоні грижового мішка.

Прогноз і профілактика обмеження грижі

Летальність при обмеженні грижі серед пацієнтів похилого віку досягає 10%. Пізніше звернення за медичною допомогою і спроби самолікування обмеження грижі призводять до діагностичних і тактичних помилок, значно погіршують результати лікування. Ускладненнями операцій з приводу утиску грижі можуть бути некроз зміненої кишкової петлі при неправильній оцінці її життєздатності, неспроможність кишкового анастомозу, перитоніт.

Профілактика обмеження полягає в плановому лікуванні будь-яких виявлених абдомінальних гриж, а також виключення обставин, що сприяють розвитку грижі.