Променевої проктит

Променевої проктит є неспецифічний запальний процес, що розвивається в слизовій оболонці прямої кишки. Основною причиною захворювання є вплив іонізуючої радіації при проведенні променевої терапії з приводу раку органів малого таза. Променевої проктит є найбільш поширеною формою радіаційного ураження кишечника, зустрічається в проктології. Оскільки близько 60% пацієнтів з онкопатологією органів малого таза отримують променеву терапію, поширеність ураження прямої кишки у даної групи хворих дуже висока: променевої проктит діагностують приблизно у 12% осіб, які отримують радіаційне лікування. Основна проблема, з якою доводиться стикатися проктологів, що спостерігає таких пацієнтів, це часте розвиток постлучевих стриктур прямої кишки, що вимагають оперативного втручання.

Причини променевого проктиту

Променевої проктит завжди є ускладненням радіаційної терапії онкопатології органів малого таза. Найчастіше даний стан розвивається після проведення контактної гамма-терапії раку шийки і раку тіла матки з використанням ізотопів торію, рідше - при застосуванні чистого радію. Також променевої проктит може бути наслідком рентгенотерапії і дистанційної гамма-терапії раку органів малого таза. Радіаційне ушкодження прямої кишки виникає в тому випадку, коли сумарна вогнищева доза випромінювання перевищує 50 Гр (це толерантна доза, при якій частота пізніх ускладнень становить близько 5%). Імовірність патології безпосередньо корелює з дозою опромінення: ризик розвитку променевого проктиту зростає до 50% вже при показнику 65 Гр.

Вплив радіаційного випромінювання призводить до порушення процесів проліферації і дозрівання епітелію прямої кишки, до десквамації і атрофії клітин. Розвивається неспецифічне запалення слизової і підслизового шару, в процес може бути залучений і м`язовий шар. Через кілька місяців після променевої терапії формується запальний процес в артеріолах прямої кишки, що призводить до хронічного порушення кровообігу в даній області, трофічних змін і рубцовому стенозированию. Недостатня мікроциркуляція часто стає причиною некрозів, виразок, які можуть ускладнитися кровотечею, перфорацією, формуванням свищів прямої кишки.

Залежно від термінів розвитку, променевої проктит класифікують на ранній (виникає в перші 3 місяці після радіотерапії) і пізній (виникає пізніше зазначеного терміну). За характером морфологічних змін, що відбуваються в прямій кишці, розрізняють катаральний, ерозивно-десквамативний, некротичний і інфільтративно-виразковий процес. Окремо виділяються такі ускладнення променевого проктиту, як рубцевий стеноз, ректовезикальний і ректовагінальні свищі.

Симптоми променевого проктиту

Основними проявами ранньої форми променевого проктиту є хворобливі позиви на дефекацію. Біль носить нападоподібний характер і посилюється після спорожнення кишечника. Також пацієнтів може турбувати свербіж і дискомфорт в області заднього проходу. З прямої кишки часто виділяється слиз, що є ознакою запалення слизової оболонки кишечника. Іноді мають місце кров`янисті виділення, які вказують на важкий перебіг захворювання. Крім місцевих симптомів, променевої проктит супроводжується загальними клінічними проявами, такими як слабкість і підвищення температури тіла. Всі симптоми ранньої форми патології звичайно регресують через кілька днів після закінчення протипухлинної терапії. Однак через певний час променевої проктит може рецидивувати, а клінічна симптоматика часто повертається в колишньому обсязі.

Пізні променеві ураження кишечника розвиваються приблизно в 10% випадків. При цьому латентний період (проміжок часу між опроміненням і виникненням симптоматики) може тривати від декількох тижнів до 5-10 років. Характерні постійні болі в області прямої кишки, частий стілець невеликими порціями, а також розвиток стенозу з явищами часткової непрохідності. Можливо малосимптомний перебіг пізньої форми променевого проктиту. В такому випадку захворювання проявляється наявністю слизу в калі і періодичним больовим синдромом в лівій клубової області і в проекції прямої кишки.

На тлі променевого проктиту можуть розвиватися різні ускладнення: кишкова кровотеча, виразки і ерозії, звуження прямої кишки. Саме стриктура кишечника вважається найбільш грізним і несприятливим ускладненням з точки зору прогнозу. Якщо на тлі променевої терапії раку органів малого таза у хворого з`являються слизові або кров`янисті виділення з анального отвору, що супроводжуються тенезмами і болем в області прямої кишки, це дозволяє запідозрити променевої проктит.

Діагностика променевого проктиту

При появі ознак променевого проктиту на тлі проведення радіотерапії пацієнта відразу ж направляють до проктолога. Для діагностики даного захворювання використовуються клінічні, лабораторні та інструментальні методи. Обстеження починається з об`єктивного огляду і з`ясування скарг. При променевому проктиті завжди простежується зв`язок з проведенням променевої терапії. З лабораторних методів застосовується загальний аналіз крові, в якому, як правило, відзначаються запальні зміни, такі як лейкоцитоз, прискорення ШОЕ і паличкоядерних зрушення вліво. Лабораторні діагностичні методики дозволяють визначити ступінь тяжкості запалення, але вони не можуть застосовуватися безпосередньо для постановки діагнозу променевого проктиту.

Ключову роль в діагностиці захворювання грає ендоскопія. Найбільш простим, доступним і інформативним методом вважається ректороманоскопия. При проведенні цього дослідження лікар виявляє почервоніння, набряк слизової і гиперпродукцию слизу в прямій кишці. Крім того, методика дозволяє виявити зміни, характерні для таких ускладнень, як кровотеча, абсцедирование, утворення виразок. Виразки, як правило, локалізуються на передній стінці прямої кишки-в ряді випадку вони можуть призводити до формування свищів. При ректоскопии обов`язково проводиться біопсія слизової оболонки прямої кишки. Вона дає можливість уточнити ступінь тяжкості запальних і атрофічних змін слизової. З метою визначення наявності інфекційного агента проводиться бактеріологічне дослідження мазка з прямої кишки.

Внаслідок того, що симптоми променевого проктиту мають багато спільного з неспецифічним виразковим колітом, основна диференційна діагностика повинна проводитися між цими двома захворюваннями. На користь проктиту свідчить факт проведення променевої терапії в анамнезі. Крім того, променевої проктит відрізняє наявність виразок на передній стінці і в середній третині прямої кишки. У той же час, при цьому захворюванні вкрай рідко уражається задня стінка і нижня частина прямої кишки. При неспецифічний виразковий коліт запальні зміни є дифузними і вражають весь ректальний відділ кишечника. Для остаточної диференціальної діагностики між цими двома захворюваннями використовується біопсія.

Лікування променевого проктиту

При лікуванні променевого проктиту важливо зменшити негативний вплив іонізуючого випромінювання, яке призводить до запуску променевих реакцій. Хворим призначають вітамін С, вітаміни групи В, а також антигістамінні препарати, такі як фенкарол, тавегіл, лоратадин та інші. При наявності вираженого запалення і ідентифікації інфекційного збудника проводять антибактеріальну та протизапальну терапію (в тому числі, з використанням сульфаніламідних засобів, глюкокортикоїдів і обліпихової олії).

Місцева терапія є важливим компонентом комплексного лікування променевого проктиту. Даний вид допомоги в першу чергу передбачає очищення кишечника і ліквідацію локальних запальних процесів: в період загострення пацієнтам показані клізми з розчином коларголу або відваром ромашки. Ефективними вважаються масляні мікроклізми на основі риб`ячого жиру або винилина. Ці процедури проводять після використання проносних засобів або очисних клізм. Хороший ефект при лікуванні променевого проктиту дає теплий душ в області прямої кишки або сидячі ванни з використанням перманганату калію. Також доцільно місцеве лікування глюкокортикостероїдами, ректальними супозиторії з месалазином і анестетиками.

У комплексній терапії променевого проктиту важливу роль відіграє правильне харчування. Дієта при даному захворюванні передбачає повне виключення гострої, солоної і кислої їжі, а також алкоголю, обмеження рослинної їжі і солодких продуктів. Харчовий раціон при променевому проктиті повинен містити нежирне м`ясо, супи на бульйонах без жиру і кисломолочні продукти. Якщо симптоми захворювання регресують на тлі ефективного лікування, то дієта може бути розширена. При розвитку ускладнень, таких як формування свищів і звужень кишечника, використовуються хірургічні методи лікування, в тому числі реконструктивні втручання на прямій кишці.

Профілактика і прогноз променевого проктиту

При променевому проктиті прогноз в основному сприятливий. Важкий перебіг патології відзначається при поєднанні ураження кількох відділів кишечника, розвитку ускладнень у вигляді свищів, кровотеч. Своєчасне комплексне лікування дозволяє зменшити ймовірність виникнення загострень. Профілактика променевого проктиту полягає в використанні сучасних методик і протоколів лікування онкозахворювань органів малого таза, які надають менший негативний ефект на здорові тканини.