Цукровий діабет

Серед зустрічаються порушень обміну речовин цукровий діабет посідає друге місце після ожиріння. У світі на цукровий діабет страждає близько 10% населення, проте, якщо врахувати приховані форми захворювання, то ця цифра може бути в 3-4 рази більше.

Цукровий діабет розвивається внаслідок хронічного дефіциту інсуліну і супроводжується розладами вуглеводного, білкового та жирового обміну. Вироблення інсуліну відбувається в підшлунковій залозі клітинами острівців Лангерганса.

Беручи участь в обміні вуглеводів, інсулін підвищує надходження в клітини глюкози, сприяє синтезу і накопиченню глікогену в печінці, гальмує розпад вуглеводних сполук. В процесі білкового обміну інсулін підсилює синтез нуклеїнових кислот, білка і пригнічує його розпад. Вплив інсуліну на жировий обмін полягає в активізації надходження в жирові клітини глюкози, енергетичних процесів в клітинах, синтезі жирних кислот і уповільненні розпаду жирів. За участю інсуліну посилюється процес надходження в клітину натрію.

Порушення обмінних процесів, контрольованих інсуліном, можуть розвиватися при недостатньому його синтезі (цукровий діабет I типу) або при несприйнятливості тканин до інсуліну (цукровий діабет II типу).

Причини і механізм розвитку цукрового діабету

Цукровий діабет I типу частіше виявляється у молодих пацієнтів до 30 років. Порушення синтезу інсуліну розвивається в результаті ураження підшлункової залози аутоімунного характеру і руйнування инсулинпродуцирующих клітин. У більшості пацієнтів цукровий діабет розвивається після вірусної інфекції (епідемічного паротиту, краснухи, вірусного гепатиту) Або токсичного впливу (нітрозаміни, пестицидами, лікарськими речовинами і ін.), Імунна відповідь на які викликає загибель клітин підшлункової залози. Цукровий діабет розвивається, якщо уражено понад 80% инсулинпродуцирующих клітин. Будучи аутоімунним захворюванням, цукровий діабет I типу часто поєднується з іншими процесами аутоімунного генезу: тиреотоксикозом, дифузним токсичним зобом та ін.

При цукровому діабеті II типу розвивається інсулінорезистентність тканин, т. Е. Нечутливість їх до інсуліну. При цьому вміст інсуліну в крові може бути нормальним або підвищеним, однак клітини до нього несприйнятливі. У більшості (85%) пацієнтів виявляється цукровий діабет II типу. Якщо пацієнт страждає на ожиріння, сприйнятливість тканин до інсуліну блокується жировою тканиною. Цукрового діабету II типу більш схильні до літні пацієнти, у яких з віком відбувається зниження толерантності до глюкози.

Виникнення цукрового діабету II типу може супроводжувати вплив наступних факторів:

• генетичних - ризик розвитку захворювання складає 3-9%, якщо родичі або батьки хворі на цукровий діабетом-
• ожиріння - при надмірній кількості жирової тканини (особливо абдомінальному типі ожиріння) відбувається помітне зниження чутливості тканин до інсуліну, що сприяє розвитку цукрового діабету-
• порушень харчування - переважно вуглеводної харчування при нестачі клітковини підвищує ризик цукрового діабету-
• серцево-судинних захворювань - атеросклерозу, артеріальної гіпертонії, ІХС, зменшують інсулінорезистентність тканин-
• хронічних стресових ситуацій - в стані стресу в організмі підвищується кількість катехоламінів (норадреналіну, адреналіну), глюкокортикоїдів, що сприяють розвитку діабету-
• діабетогенного дії деяких ліків - глюкокортикоїдних синтетичних гормонів, діуретиків, деяких гіпотензивних препаратів, цитостатиків та ін.
• хронічною недостатності кори надниркових залоз.

При недостатності або резистентності до інсуліну зменшується надходження глюкози в клітини і підвищується її вміст у крові. В організмі включається активізація альтернативних шляхів переробки і засвоєння глюкози, що призводить до скупчення в тканинах глікозаміногліканів, сорбітолу, глікілірованного гемоглобіну. Накопичення сорбітолу веде до розвитку катаракти, микроангиопатий (порушень функцій капілярів і артеріол), нейропатії (порушень в роботі нервової системи) - глікозаміноглікани викликають ураження суглобів. Для отримання клітинами відсутньої енергії в організмі починаються процеси розпаду білка, що викликають м`язову слабкість і дистрофію скелетних і серцевого м`язів. Активізується перекисне окислення жирів, відбувається накопичення токсичних продуктів обміну (кетонових тіл).

Гіперглікемія в крові при цукровому діабеті викликає посилення сечовиділення для виведення зайвого цукру з організму. Разом з глюкозою через нирки втрачається значна кількість рідини, приводячи до зневоднення (дегідратації). Разом з втратою глюкози зменшуються енергетичні запаси організму, тому при цукровому діабеті у пацієнтів відзначається втрата ваги. Підвищений рівень цукру, дегідратація і накопичення кетонових тіл внаслідок розпаду жирових клітин викликає небезпечний стан діабетичного кетоацидозу. Згодом через високого рівня цукру розвиваються пошкодження нервів, дрібних кровоносних судин нирок, очей, серця, мозку.

Класифікація цукрового діабету

За пов`язаності з іншими захворюваннями ендокринологія виділяє цукровий діабет симптоматичний (вторинний) і істинний.

Симптоматичний цукровий діабет супроводжує захворюванням залоз внутрішньої секреції: підшлункової, щитовидної, надниркових залоз, гіпофіза і служить одним із проявів первинної патології.

Істинний цукровий діабет може бути двох типів:

• інсулінозалежний I типу (ІСЗД I типу), якщо власний інсулін не виробляється в організмі або виробляється в недостатній колічестве-
• інсулінонезалежний II типу (ИНЗСД II типу), якщо відзначається нечутливість тканин до інсуліну при його достатку і надлишку в крові.

Окремо виділяють цукровий діабет вагітних.

Розрізняють три ступеня тяжкості цукрового діабету: легку (I), середню (II) і важку (III) і три стану компенсації порушень вуглеводного обміну: компенсований, субкомпенсований і декомпенсированное.

Симптоми цукрового діабету

Розвиток цукрового діабету I типу відбувається стрімко, II типу - навпаки поступово. Часто відзначається приховане, безсимптомний перебіг цукрового діабету, і його виявлення відбувається випадково при дослідженні очного дна або лабораторному визначенні цукру в крові і сечі. Клінічно цукровий діабет I і II типів виявляють себе по-різному, проте загальними для них є такі ознаки:

• спрага і сухість у роті, що супроводжуються полидипсией (підвищеним вживанням рідини) до 8-10 л в добу-
• поліурія (рясне і часте сечовипускання) -
• поліфагія (підвищений апетит) -
• сухість шкіри і слизових, що супроводжуються сверблячкою (в т. ч. промежини), гнійничкові інфекції шкіри-
• порушення сну, слабкість, зниження работоспособності-
• судоми в литкових мишцах-
• порушення зору.

Прояви цукрового діабету I типу характеризуються сильною спрагою, частим сечовипусканням, нудотою, слабкістю, блювотою, підвищеною стомлюваністю, постійним відчуттям голоду, втратою ваги (при нормальному або підвищеному харчуванні), дратівливістю. ознакою діабету у дітей служить поява нічного нетримання сечі, особливо, якщо раніше дитина не мочився в ліжко. При цукровому діабеті I типу частіше розвиваються гіперглікемічні (з критично високим рівнем цукру в крові) і гіпоглікемічні (з критично низьким вмістом цукру в крові) стани, які потребують проведення екстрених заходів.

При цукровому діабеті II типу переважають свербіж шкіри, спрага, порушення зору, виражені сонливість і стомлюваність, інфекції шкіри, повільні процеси загоєння ран, парестезія і оніміння ніг. У пацієнтів з цукровим діабетом II типу часто спостерігається ожиріння.

Перебіг цукрового діабету нерідко супроводжується випаданням волосся на нижніх кінцівках і посиленням їх зростання на обличчі, появою ксантом (дрібних жовтуватих наростів на тілі), баланопоститом у чоловіків і вульвовагинитом у жінок. У міру прогресування цукрового діабету порушення всіх видів обміну призводить до зниження імунітету і опірності інфекціям. Тривалий перебіг діабету викликає ураження кісткової системи, що виявляється остеопорозом (Розрідженням кісткової тканини). З`являються болі в попереку, кістках, суглобах, вивихи і підвивихи хребців і суглобів, переломи і деформація кісток, що призводять до інвалідності.

Ускладнення цукрового діабету

Перебіг цукрового діабету може ускладнюватися розвитком поліорганних порушень:

• діабетичної ангіопатії - посиленням проникності судин, їх ламкістю, тромбозами, атеросклерозірованіем, що призводить до розвитку коронарної хвороби серця, переміжної кульгавості, діабетичної енцефалопатії-
• діабетичної поліневропатії - ураженням периферичних нервів у 75% пацієнтів, у результаті чого відбувається порушення чутливості, набряк і мерзлякуватість кінцівок, відчуття печіння і "повзання" мурашок. діабетична нейропатія розвивається через роки після захворювання на цукровий діабет, частіше зустрічається при инсулинонезависимом тіпе-
• діабетичної ретинопатії - руйнуванням сітківки, артерій, вен і капілярів очі, зниженням зору, можуть призвести до відшаруванням сітківки і повною сліпотою. При цукровому діабеті I типу проявляється через 10-15 років, при II типі - раніше, виявляється у 80-95% паціентов-
• діабетичної нефропатії - ураженням ниркових судин з порушенням функцій нирок і розвитком ниркової недостатності. Відзначається у 40-45% пацієнтів з цукровим діабетом через 15-20 років від початку захворювання-
• діабетичної стопи - порушенням кровообігу нижніх кінцівок, болями в литкових м`язах, трофічними виразками, руйнуванням кісток і суглобів стоп.

Критичними, гостро виникаючими станами при цукровому діабеті служать діабетична (гіперглікемічна) і гіпоглікемічна коми.

Гіперглікемічний стан і кома розвиваються в результаті різкого і значного підвищення рівня глюкози в крові. Провісниками гіперглікемії служать дедалі більше загальне нездужання, слабкість, головний біль, пригніченість, втрата апетиту. Потім з`являються болі в животі, гучне дихання Куссмауля, блювота з запахом ацетону з рота, прогресуюча апатія і сонливість, зниження артеріального тиску. Цей стан зумовлено кетоацидозом (накопиченням кетонових тіл) в крові і може призвести до втрати свідомості - діабетичної коми і загибелі пацієнта.

Протилежне критичний стан при цукровому діабеті - гіпоглікемічна кома розвивається при різкому падінні в крові рівня глюкози, частіше в зв`язку з передозуванням інсуліну. Наростання гіпоглікемії раптове, швидке. Різко з`являється відчуття голоду, слабкість, тремтіння в кінцівках, поверхневе дихання, артеріальна гіпертензія, шкіра пацієнта холодна, волога, іноді розвиваються судоми.

Попередження ускладнень при цукровому діабеті можливо при постійному лікуванні і ретельному контролі рівня глюкози в крові.

Діагностика цукрового діабету

Про наявність цукрового діабету свідчить вміст глюкози в капілярної крові натще, що перевищує 6,5 ммоль / л.

У нормі глюкоза в сечі відсутня, т. К. Затримується в організмі нирковим фільтром. При підвищенні рівня глюкози крові більше 8,8-9,9 ммоль / л (160-180 мг%) нирковий бар`єр не справляється і пропускає глюкозу в сечу. Наявність цукру в сечі визначається спеціальними тест-смужками. Мінімальний вміст глюкози в крові, при якому вона починає визначатися в сечі, називається "нирковим порогом".

Обстеження при підозрі на цукровий діабет включає визначення рівня:

• глюкози натще в капілярної крові (з пальця) -
• глюкози і кетонових тіл в сечі - їх наявність свідчить про цукровий діабете-
• глікозильованого гемоглобіну - значно підвищується при цукровому діабете-
• З-пептиду та інсуліну в крові - при цукровому діабеті I типу обидва показники значно знижені, при II типі - практично не ізменени-
• проведення навантажувального тесту (тесту толерантності до глюкози): визначення глюкози натще і через 1 і 2 години після прийому 75 г цукру, розчиненого в 1,5 склянках кип`яченої води. Негативним (не підтверджує цукровий діабет) результат тесту вважається при пробах: натщесерце lt; 6,5 ммоль / л, через 2 години - lt; 7,7ммоль / л. Підтверджують наявність цукрового діабету показники gt; 6,6ммоль / л при першому вимірі і gt; 11,1 ммоль / л через 2 години після навантаження глюкозою.

Для діагностики ускладнень цукрового діабету проводять додаткові обстеження: УЗД нирок, реовазографію нижніх кінцівок, реоенцефалографію, ЕЕГ головного мозку.

Лікування цукрового діабету

Виконання рекомендацій діабетології, самоконтроль і лікування при цукровому діабеті проводяться довічно і дозволяють істотно уповільнити або уникнути ускладнених варіантів перебігу захворювання.

Лікування будь-якої форми цукрового діабету направлено на зниження рівня глюкози крові, нормалізацію віх видів обміну і попередження ускладнень.

Основою лікування всіх форм діабету є дієтотерапія з урахуванням статі, віку, маси тіла, фізичних навантажень пацієнта. Проводиться навчання принципам розрахунку калорійності раціону з урахуванням змісту вуглеводів, жирів, білків, вітамінів і мікроелементів.

При інсулінозалежного цукровому діабеті рекомендується споживання вуглеводів в одні і ті ж години для полегшення контролю і корекції рівня глюкози інсуліном. При ІЗЦД I типу обмежується прийом жирної їжі, що сприяє кетоацидозу. При инсулинонезависимом цукровому діабеті виключаються всі види цукрів і скорочується загальна калорійність їжі.

Харчування має бути дробовим (не менше 4-5 разів на день), з рівномірним розподілом вуглеводів, що сприяє стабільному рівню глюкози і підтримці основного обміну. Рекомендуються спеціальні діабетичні продукти на основі цукрозамінників (аспартама, сахарину, ксиліту, сорбіту, фруктози та ін.).

Корекція діабетичних порушень тільки за допомогою однієї дієти застосовується в легкому ступені захворювання.

Вибір медикаментозного лікування цукрового діабету обумовлений типом захворювання. Пацієнтам з цукровим діабетом I типу показана інсулінотерапія, при II типі - дієта і цукрознижувальні засоби (інсулін призначається при неефективності прийому таблетованих форм, розвитку кетоазідоза і прекоматозного стану, туберкульозі, хронічному пієлонефриті, печінкової і ниркової недостатності).

Введення інсуліну здійснюється під систематичним контролем рівня глюкози в крові і сечі. Інсуліни за механізмом і терміну дії бувають трьох основних видів: пролонгованої (продовженого), проміжного і короткої дії. Інсулін пролонгованої характеру вводиться 1 раз на добу незалежно від прийому їжі. Найчастіше ін`єкції пролонгованого інсуліну призначаються разом з препаратами проміжного і короткого дії, дозволяючи домогтися компенсації цукрового діабету.

Застосування інсуліну небезпечно передозуванням, що приводить до різкого зниження цукру, розвитку стану гіпоглікемії і коми. Підбір препаратів і дози інсуліну проводиться з урахуванням змін фізичної активності пацієнта протягом доби, стабільності рівня цукру крові, калорійності харчового раціону, дробності харчування, переносимості інсуліну і т. Д. При інсулінотерапії можливий розвиток місцевих (біль, почервоніння, набряк в місці ін`єкції) і загальних (аж до анафілаксії) алергічних реакцій. Також інсулінотерапія може ускладнитися ліподистрофією - "провалами" в жировій тканині в місці введення інсуліну.

Цукрознижуючі таблетовані препарати призначаються при инсулинонезависимом цукровому діабеті на додаток до дієти. По механізму зниження цукру в крові виділяють наступні групи цукрознижуючих засобів:

• препарати сульфонілсечовини (глюренорм, манініл, хлорпропамид, букарбан) - стимулюють вироблення інсуліну клітинами підшлункової залози і сприяють проникненню глюкози в тканини. Оптимально підібрана дозування препаратів цієї групи підтримує рівень глюкози НЕ gt; 8 ммоль / л. При передозуванні можливий розвиток гіпоглікемії і коми.
• бігуаніди (сиофор, адебіт і ін.) - зменшують засвоєння глюкози в кишечнику і сприяють насиченню їй периферичних тканин. Бігуаніди можуть підвищувати в крові рівень сечової кислоти і викликати розвиток важкого стану - лактацидоза у пацієнтів старше 60 років, а також осіб, які страждають печінковою і нирковою недостатністю, хронічними інфекціями. Бігуаніди частіше призначаються при инсулинонезависимом цукровому діабеті у молодих пацієнтів з ожирінням.
• меглітінід (старлікс, новонорм) - викликають зниження рівня цукру, стимулюючи підшлункову залозу до секреції інсуліну. Дія цих препаратів залежить від вмісту цукру в крові і не викликає гіпоглікемії.
• інгібітори альфа-глюкозидази (міглітол, акарбоза) - уповільнюють підвищення цукру в крові, блокуючи ферменти, що беруть участь в засвоєнні крохмалю. Побічна дія - метеоризм і діарея.
• тіазолідиндіони (Авандія Actos) - знижують кількість цукру, що вивільняється з печінки, підвищують сприйнятливість жирових клітин до інсуліну. протипоказані при серцевої недостатності.

При цукровому діабеті важливо навчання пацієнта і членів його родини навичкам контролю за самопочуттям і станом хворого, заходам першої допомоги при розвитку прекоматозного і коматозних станів.

Благотворний лікувальний вплив при цукровому діабеті робить зниження зайвої ваги і індивідуальні помірні фізичні навантаження. За рахунок м`язових зусиль відбувається посилення окислення глюкози та зменшення її змісту в крові. Однак, фізичні вправи не можна починати при рівні глюкози gt; 15 ммоль / л, спочатку необхідно дочекатися її зниження під дією препаратів. При цукровому діабеті фізичне навантаження повинна рівномірно розподілятися на всі групи м`язів.

Прогноз і профілактика при цукровому діабеті

Пацієнти з виявленим цукровим діабетом ставляться на облік лікаря-ендокринолога. При організації правильного способу життя, харчування, лікування пацієнт може відчувати себе задовільно довгі роки. Обтяжують прогноз цукрового діабету і скорочують тривалість життя пацієнтів гостро і хронічно розвиваються ускладнення.

Профілактика цукрового діабету I типу зводиться до підвищення опірності організму інфекціям і виключенню токсичного впливу різних агентів на підшлункову залозу. Профілактичні заходи цукрового діабету II типу передбачають недопущення розвитку ожиріння, корекцію харчування, особливо в осіб з обтяженим спадковим анамнезом. Попередження декомпенсації і ускладненого перебігу цукрового діабету полягає в його правильному, планомірному, лікуванні.